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矯正相談のお申込み |御堂筋線 昭和町駅③番出口すぐの くしま矯正歯科

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矯正相談のお申込み
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午前10時より診療
土曜日の午後も診療しております。
毎月2日間(第2水曜・第4金曜は午後8時まで)
延長診療日を設けております。
※最終受付時間は、診療時間終了の30分前となります。

診療時間 日・祝
午前 10:00-
13:00
10:00-
13:00
10:00-
13:00
休診 10:00-
13:00
10:00-
13:00
休診
午後 14:00-
19:00
14:00-
17:30
14:00-
19:00(第2水曜は20:00)
休診 14:30(ミーティングの為)-
19:00(第4金曜は20:00)
14:00-
17:30
休診

【休診日】木曜・日曜・祝日・お盆・年末年始・学会参加

2024年の延長診療日のお知らせ
2025年の延長診療日のお知らせ

この度は、【矯正相談】を お申込みして頂き、ありがとうございます。

治療の流れと料金矯正歯科治療に伴う一般的なリスクや副作用などについてをご一読いただき、ご理解の上、ご記入ください。

患者氏名(漢字)※必須
姓 
名 
患者氏名(かな)※必須
せい 
めい 
性別※必須
男性女性
年齢※必須
職業(学年も記入)※必須
郵便番号※必須
-
都道府県※必須
市町村※必須
番地・マンション名・号室※必須
メールアドレス※必須
ドメイン指定受信を設定されている方は、 下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 @kushima-ortho.com
電話番号(携帯)※必須
電話番号(自宅)
ご紹介者名【医院名(所在地、担当医)/知人・家族(当院患者、旧姓、続柄など)】
矯正相談ご希望の患者さんの気になる点や現在の状況に☑を入れてください。(複数回答可)※必須
乱杭歯出っ歯受け口くちごぼ咬み合わせが深い前歯で噛めない奥歯で噛めない歯が埋まっている歯が生えてこない生まれつき歯が無いすきっ歯歯の生え方が気になる顎や顔の歪み顎の音、痛み、開きにくい親知らずを抜いている親知らず以外の永久歯を抜いている他院で現在治療中他院で過去に治療他院からの転医当院で過去に矯正相談のみ当院で過去に治療予約日時の変更予約日時のキャンセル上記事項の詳細をご記入ください。なお、ご質問の返答は相談日当日になります。
気になる点の顔面写真や口腔内写真を添付してください。※任意



ご予約希望日1※必須※木曜・日曜・祝日は休診日
土曜日初診のご予約が取りづらい状況です。なるべく避けてご予約希望日をご入力下さい。
初診相談の最終受付時間は、火曜日と土曜日は16時30分、月曜日と水曜日と金曜日は18時00分
ご予約希望時間1 ご来院出来る時間帯をご記入下さい。(例:14:00~16:00)
処置内容によってはご希望に添えられない時間帯がございますのでご了承ください。
ご予約希望日2※木曜・日曜・祝日は休診日
ご予約希望時間2 ご来院出来る時間帯をご記入下さい。(例:14:00~16:00)
処置内容によってはご希望に添えられない時間帯がございますのでご了承ください。
ご予約希望日3※木曜・日曜・祝日は休診日
ご予約希望時間3 ご来院出来る時間帯をご記入下さい。(例:14:00~16:00)
処置内容によってはご希望に添えられない時間帯がございますのでご了承ください。

入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。